Por: Ely Acevedo Denis
Publicado: 14/11/2013 08:00 am
Todo parece indicar que varias aseguradoras en la Isla burlaron la reglamentación de la Reforma de Salud Federal que establece que todo incremento igual o por encima de un 10% debe ser justificado, para así colar sus aumentos en el costo de las primas. El mecanismo fue presentar "nuevos" planes, en vez de someterse a la rigurosidad del proceso para aumentar primas que establece Obamacare.
Así dejó entrever la licenciada Marielba Jiménez, ayudante ejecutiva de la comisionada de seguros, Angela Weyne, al explicar que sólo la aseguradora Mapfre aumentó sus tarifas actuales para su plan médico grupal y presentó una certificación actuarial a la agencia de que dicho incremento no era más de un 10%.
“Esto esta trabajado a mi entender bajo una premisa incorrecta. Los planes médicos que se sometieron para aprobación en la Oficina y fueron aprobados, no son aumentos. Son planes médicos nuevos, y por lo tanto, no se requiere esa evaluación de si hay un aumento o no, porque las cubiertas son totalmente diferentes”, puntualizó.
El juego de las aseguradoras recayó entonces en presentarle a la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) nuevos productos con primas mayores a las cubiertas que ofrecían previo a este periodo de suscripción, y de esta manera no se veian obligadas a justificar los incrementos.
La OCS es la entidad encargada en la Isla de manejar el “States with Effective Rate Review Programs”, es decir evalúan tarifas; aprueban, rechazan o reducen los incrementos en las primas.
Para este periodo de suscripción la OCS aprobó las tarifas que, de acuerdo a la funcionaria estaban actuarialmente justificadas, de MCS; Triple-S Salud, Inc.; Humana Health Plan of Puerto Rico, Inc.; Plan de Salud Menonita, Inc; y First Medical Health Plan.
Recientemente, Roberto Pando, presidente del Comité de Salud de la Cámara de Comercio de Puerto Rico y vicepresidente senior de Estrategía de la aseguradora MCS, apuntó que ya en Puerto Rico se había experimentado un aumento en el costo de las primas, en respuesta a la ausencia de mandatos, la puesta en vigor de nuevos impuestos estatales y federales, y la implementación de las disposiciones de Obamacare.
Pando había estimado que los individuos que tenían un plan médico sin la cubierta de farmacias previo a este periodo de suscripción, las primas aumentaría entre un 30% a 50%.
En el caso de individuos y dueños de PYMES con planes médicos que incluían la cubierta de farmacias, el alza en las tarifas seria entre un 10% a 20%.
Pero Jiménez, entiende que Pando “lo que quiere decir es que ahora hay muchos servicios que van a estar contemplados en la tarifa. Dependiendo de lo que tu tuvieras anteriormente, si tu no tenía farmacia, si tu tenías deducibles altos y ahora optas por un platino, pues te puede dar un cambio en la prima, pero no significa que hay un aumento o un incremento en la tarifa que nosotros tengamos a tenor con el reglamento federal evaluar”.
Esta asevera que el impacto en el costo de la prima puede variar dependiendo el nivel de cubierta al que corresponde cada producto. Y sostuvo que ante las variaciones en las cubiertas que trae la Reforma Federal es difícil para la OCS poder tener un parámetro que permita evaluar aumentos en las primas. Más bien habla de que las tarifas aprobadas ahora permitirán tener ese parámetro necesario para que se puedan revisar aumentos durante el periodo de suscripción del próximo año.
Como la OCS afirma que no evaluó ningún incremento sobre 10% en las tarifas actuales, según Jiménez no era obligatorio divulgar las razones para la aprobación de las primas, como requiere en esos casos la Reforma Federal, para beneficio de los ciudadanos.
Para la revisión de tarifas, Obamacare prohíbe que dichos incrementos surjan en respuestas a especulaciones de precios, que no es otra cosa que el costo de las primas es más alto de lo que se considera razonable y justo.
La Reforma Federal permite alteraciones en las tarifas por tomar en consideración la composición familiar y la utilización de tabaco, no así la zona geográfica a la que pertenece dicho beneficiario como ocurre en otras jurisdicciones de Estados Unidos.
De hecho, una de las reglas de la Reforma Federal denominada como “Medical Loss Ratio”, obliga a las aseguradoras a utilizar al menos un 80% de los ingresos obtenidos por las primas de planes individuales y no menos de un 85% de los planes grupales en brindar servicio directo a sus afiliados o mejorar sus estándares de calidad.
El restante 20% (cubierta individual) o 15% (cubierta grupal) podrá ser usado para sufragar gastos administrativos, publicidad, salarios y/o bonos de sus ejecutivos.
De las aseguradoras no cumplir con esta regla deberán pagar una bonificación a sus afiliados.
Un reciente informe publicado en el portal de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés), estableció que el periodo de suscripción garantizada estipulado en la recién aprobada Ley 69, ayudará a la Isla a controlar el problema de la selección adversa y a mitigar la exposición a los aumentos no deseados en las primas.
Showing posts with label mcs. Show all posts
Showing posts with label mcs. Show all posts
Friday, November 15, 2013
Sunday, September 18, 2011
A las mujeres embarazadas bajo la cubierta de MCS en Mi Salud
18 Septiembre 2011
Deben seguir los servicios
Por Gloria Ruiz Kuilan / gruiz@elnuevodia.com
Las mujeres beneficiarias del plan de salud del Gobierno MCS que ya se encuentren en su segundo trimestre de gestación no deben ver interrumpido los servicios que reciben de un ginecólogo obstetra.
Así lo recalcó ayer el procurador de la Salud, Carlos Mellado, quien dijo que el que no cumpla con esto -sea la aseguradora o el proveedor- se expone a sanciones monetarias que pueden alcanzar los $5,000 por cada paciente que se querelle.
En el caso de la aseguradora, puntualizó Mellado, se expone también a multas -cuya cuantía no precisó- con la Oficina del Comisionado de Seguros y con la Administración de Seguros (ASES). Precisó que así lo establece el reglamento de la Ley 142 de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente. Exhortó a toda paciente embarazada de Mi Salud que le hayan negado servicios ginecológicos a quejarse a su oficina o llamar al 1-800-981-0031.
Aseguró que mañana a las 2:00 de la tarde habrá una reunión en su oficina con directivos de MCS y de ASES luego de que trascendiera que la aseguradora canceló desde junio el contrato que tenía con todos los ginecólogos y obstetras que daban servicios bajo Mi Salud. A esos efectos, MCS envió una carta el 24 de junio de este año.
Súbitamente, en julio pasado se dieron por terminadas las relaciones contractuales entre MCS y el Gobierno, lo que provocó un disloque en los servicios de más de 8,000 personas beneficiarias de Mi Salud. El proceso de transición aún continúa.
Mellado dijo que se enteró de la notificación de MCS hace algún tiempo, pero que solo recibió una querella de una paciente.
Explicó que cualquier terminación de contrato tiene 90 días de período de transición, pero ese tiempo es nulo en el caso de pacientes embarazadas en su segundo trimestre. “En ese caso, el proveedor tiene que seguir dando tratamiento médico hasta que hayan sido dados de alta la mamá y el bebé”, explicó.
Agregó que MCS “es responsable” de conseguirle un ginecólogo a aquellas mujeres desprovistas del servicio.
El presidente de MCS/HMO, José Durán explicó ayer que la misiva enviada, era solo para cancelar los contratos con ginecólogos de la red general. “Esa carta no tiene nada que ver con la transición sino con la adecuacidad de la red general que se determinó mantener los proveedores ginecólogos dentro de la red preferida”, explicó Durán.
Reconoció que la carta pudo causar confusión entre los proveedores y, por ende, algunos descontinuaron sus servicios a pacientes. Dijo que a esos proveedores los están llamando para asegurarle la continuidad de los pagos.
Recalcó que “los servicios a las pacientes embarazadas están garantizados. Nosotros estamos en transición con ASES hasta octubre 31. Los servicios se están pagando y se van a seguir pagando”.
Las embarazadas que hayan visto afectada su supervisión médica pueden llamar al 1-888-758-1616, dijo Durán.
A las mujeres embarazadas bajo la cubierta de MCS en Mi Salud
18 Septiembre 2011
Deben seguir los servicios
Por Gloria Ruiz Kuilan / gruiz@elnuevodia.com
Las mujeres beneficiarias del plan de salud del Gobierno MCS que ya se encuentren en su segundo trimestre de gestación no deben ver interrumpido los servicios que reciben de un ginecólogo obstetra.
Así lo recalcó ayer el procurador de la Salud, Carlos Mellado, quien dijo que el que no cumpla con esto -sea la aseguradora o el proveedor- se expone a sanciones monetarias que pueden alcanzar los $5,000 por cada paciente que se querelle.
En el caso de la aseguradora, puntualizó Mellado, se expone también a multas -cuya cuantía no precisó- con la Oficina del Comisionado de Seguros y con la Administración de Seguros (ASES). Precisó que así lo establece el reglamento de la Ley 142 de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente. Exhortó a toda paciente embarazada de Mi Salud que le hayan negado servicios ginecológicos a quejarse a su oficina o llamar al 1-800-981-0031.
Aseguró que mañana a las 2:00 de la tarde habrá una reunión en su oficina con directivos de MCS y de ASES luego de que trascendiera que la aseguradora canceló desde junio el contrato que tenía con todos los ginecólogos y obstetras que daban servicios bajo Mi Salud. A esos efectos, MCS envió una carta el 24 de junio de este año.
Súbitamente, en julio pasado se dieron por terminadas las relaciones contractuales entre MCS y el Gobierno, lo que provocó un disloque en los servicios de más de 8,000 personas beneficiarias de Mi Salud. El proceso de transición aún continúa.
Mellado dijo que se enteró de la notificación de MCS hace algún tiempo, pero que solo recibió una querella de una paciente.
Explicó que cualquier terminación de contrato tiene 90 días de período de transición, pero ese tiempo es nulo en el caso de pacientes embarazadas en su segundo trimestre. “En ese caso, el proveedor tiene que seguir dando tratamiento médico hasta que hayan sido dados de alta la mamá y el bebé”, explicó.
Agregó que MCS “es responsable” de conseguirle un ginecólogo a aquellas mujeres desprovistas del servicio.
El presidente de MCS/HMO, José Durán explicó ayer que la misiva enviada, era solo para cancelar los contratos con ginecólogos de la red general. “Esa carta no tiene nada que ver con la transición sino con la adecuacidad de la red general que se determinó mantener los proveedores ginecólogos dentro de la red preferida”, explicó Durán.
Reconoció que la carta pudo causar confusión entre los proveedores y, por ende, algunos descontinuaron sus servicios a pacientes. Dijo que a esos proveedores los están llamando para asegurarle la continuidad de los pagos.
Recalcó que “los servicios a las pacientes embarazadas están garantizados. Nosotros estamos en transición con ASES hasta octubre 31. Los servicios se están pagando y se van a seguir pagando”.
Las embarazadas que hayan visto afectada su supervisión médica pueden llamar al 1-888-758-1616, dijo Durán.
Wednesday, August 31, 2011
Incógnita total en la Ases
No se sabe qué compañías sustituirán a MCS ni cuáles serán las nuevas tarifas económicas de Mi Salud
Por Marga Parés Arroyo/ mpares@elnuevodia.com
Aunque ya ha transcurrido más de un mes desde que el gobierno terminó el contrato con MCS para correr la cubierta de salud física en cinco de las ocho regiones en que se divide el País, aún no asoma cual o cuales serán las compañías que sustituirán a esta aseguradora y le darán continuidad a los servicios para los pacientes de Mi Salud.
Juan Manuel Román, vicepresidente ejecutivo del Banco Gubernamental de Fomento (BGF), informó que aún el gobierno se encuentra “en conversaciones” con las compañías que sometieron propuestas hace un año para ser consideradas para formar parte de Mi Salud.
Román, quien forma parte del “task force” que se creó para supervisar a la Administración de Seguros de Salud (Ases) en la sindicatura a la que fue sometida, comentó, además, que aún no se han fijado las nuevas tarifas económicas que regirán en el Plan de Salud del Gobierno.
Sostuvo que aún se mantiene vigente el período de transición con MCS. Si se cumple el término de 90 días que se había estipulado, este debe terminar para finales de septiembre, principios de octubre.
El ejecutivo comentó que el último pago que le emitió la Ases a MCS fue a finales de julio por la cantidad de unos $80 millones.
Román recalcó que entre las prioridades que se trabajan en la Ases se destaca el fortalecer su tecnología y sistemas de información.
Además, señaló que también se gestiona para mantener una buena comunicación con el gobierno federal a través del Center for Medicaid and Medicare Services (CMS) para que no se afecten los fondos que llegan a la Isla, aunque reconoció que también están vigilantes a los posibles recortes que surjan en este programa a nivel nacional.
Monday, July 25, 2011
Misteriosa muerte de niña de 5 años
Niña muere sin recibir un diagnóstico de su condición de salud
Por Frances Rosario /frosario1@elnuevodia.com
La Procuraduría de la Salud emprenderá una investigación para poder esclarecer la misteriosa muerte de una niña de 5 años en medio de una controversia entre un hospital de la capital, el médico de cabecera de la menor y el programa de gobierno Mi Salud, a través de la aseguradora MCS, informó el procurador, Carlos Mellado.
Aún las causas del fallecimiento Fabiana Belén Forty Díaz no están del todo claras. En un inicio se le indicó a la familia que la menor pudo haber padecido de un linfoma o de meningitis.
Según sus familiares, la menor falleció el pasado jueves sin que se le realizaran una biopsia y un estudio especializado, el PTC, que le había ordenado su pediatra, Iván Pérez Dieppa.
Los hechos ocurren en medio de las controversias entre Mi Salud y la aseguradora MCS, que terminó con la cancelación del contrato entre las partes.
“Esto fue una conspiración. A mi hija me la mataron”, relató la madre de la menor, Lizbeth Díaz Ortiz, a El Nuevo Día.
Según informó, a principios de mes llevó a su niña a un hospital de Carolina con unas manchas en la piel. Allí, le dieron de alta aludiendo que eran lunares de sangre y que debía sacar una cita con un especialista.
“Le seguían saliendo las pintitas en la piel e influía en su ánimo. Nosotros como papás lo notábamos raro”, comentó el padre, Neil Forty Rivera.
Díaz Ortiz añadió que “al verla toda manchada, hasta en los genitales, corrimos”.
Los padres llevaron a la menor a la oficina del pediatra, pero las enfermeras recomendaron que fuese llevada a la sala de emergencia del Hospital Auxilio Mutuo en Hato Rey, donde el médico tenía práctica. Allí estuvo hospitalizada del 12 al 15 de julio.
Según los padres de la menor, Fabiana fue dada de alta sin que se le realizaran los estudios que requirió el médico, porque alegadamente la aseguradora MCS no autorizó las pruebas.
La tía de la menor, Wina Forty, expuso que Pérez Dieppa dio de alta a la menor al asegurar que de forma ambulatoria se le realizarían los estudios con mayor agilidad.
Como la condición de la menor se agravó y, presuntamente, MCS no aprobaba los estudios, la familia decidió llevar a Fabiana el pasado miércoles al hospital municipal de San Juan en el Centro Médico, donde Pérez Dieppa también tiene práctica. De ahí fue trasladada al Hospital Pediátrico en condición crítica, donde falleció la mañana posterior de hemorragias internas e inflamación en los órganos, explicó Díaz Ortiz.
Reaccionan el hospital y MCS
Ayer, Pérez Dieppa no pudo ser contactado para una reacción de la situación. De hecho, el director médico del Auxilio Mutuo, José Aguisado, dijo a este diario que tampoco había podido tener comunicación con el galeno.
Aguisada sí aclaró que a la niña no se le pudo realizar la biopsia ni el PTC requerido en el hospital, ya que no cuentan con ese equipo y no se especializan en atender casos de oncología pediátrica.
No obstante, señaló que el hospital hizo acercamientos a otros grupos médicos para realizar los estudios, pero que MCS no las autorizó.
“El hospital hizo el acercamiento con el grupo San Francisco. Ahí fue que empezó el tranque. Se espera varios días que se diera autorización, pero no llegó”, dijo, Aguisada.
En un comunicado oficial, el presidente de MCS-HMO, José Durán, se limitó a indicar que “los servicios para los pacientes hospitalizados no requieren preautorización del plan, por lo que, al momento de estar hospitalizada la niña, la intervención de la aseguradora no era necesaria”.
Pero no se aclaró porque no se autorizaron los estudios el miércoles pasado, cuando la menor estaba grave en el Hospital Pediátrico.
También quedó en el tintero la razón por la que Pérez Dieppa autorizó darle de alta a la menor del Auxilio Mutuo sin llevarla a recibir la atención que requería en otro hospital que diera servicios oncológicos.
Según Aguisada, “yo entiendo que él (Pérez Dieppa) como tenía cátedra en el Hospital Municipal, y él explicó que todo coordinado para atender la paciente allí, pues iba a ser atendida... Después que sale del hospital, yo no sé (qué sucedió)”.
La familia de la menor informó que esperarán que en dos semanas llegue el resultado de la biopsia para emprender un caso legal contra el médico y la aseguradora MCS.
Subscribe to:
Posts (Atom)