PRDH appealed the determination of HRSA disallowing $24,340,789 and loses

FYI- see conclusion below
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http://www.elnuevodia.com/saludfederalniegarembolsomillonarioallocal-1005928.html

Salud federal niega rembolso millonario al local

Lo castiga por no evidenciar buen manejo de fondos para pacientes de SIDA y VIH

Por Aurora Rivera Arguinzoni

El Departamento de Salud de Puerto Rico (DS) perdió más de $24 millones de fondos federales que le habrían sido rembolsados por no mostrar evidencia de que realizó de forma adecuada pagos por medicamentos para pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA o AIDS por sus siglas en inglés) que éste causa.

El pasado 9 de junio la junta de apelaciones del departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Estados Unidos denegó una solicitud del DS para reconsiderar una determinación previa en la que la Administración de Recursos y Servicios de Salud federal (HRSA) desautorizó el rembolso de $24,340,789.

“Mantenemos la denegación completa basados en que el DS ha fallado en mostrar que utilizó los rembolsos de ADAP (AIDS Drug Assistance Program) para hacer pagos de medicamentos que no hubiesen podido ser costeados razonablemente bajo otros programas federales o estatales, o mediante cubiertas de planes médicos privados”, lee la decisión, publicada en la página electrónica del HHS.

“En resumen, concluimos que HRSA, basada en una revisión de recetas de ADAP seleccionadas al azar, descansó razonablemente en muestreo estadístico al calcular su determinación de no autorizar el rembolso”, agrega.

Indica además de los argumentos presentados por el DS en su apelación “carecen de mérito”.
El caso se relaciona con una auditoría realizada por la Oficina de Servicios de Auditoría del HHS en el 2006 y que cubrió el período comprendido entre el 1 de abril de 2002 y el 31 de marzo de 2005. EN la misma se determinó que el DS había pagado $24,340,789  de más con fondos federales porque había pacientes cuyos planes médicos cubrían medicamentos pagados con dinero de ADAP.
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Link para documento oficial-

http://www.hhs.gov/dab/decisions/dabdecisions/dab2385.pdf

PRDH asserts that disallowing this large amount of money puts it in "more than a
precarious position as it has no means to be able to claim or bill any entity which might
have had at the time the primary payment responsibility" for paying for these
prescriptions.  Id. at ¶ 15.  It asserts further that the disallowance "ultimately frustrates
the whole purpose of the Grant by preventing HIV/AIDS patients from access to life
saving medication as we cannot sustain a similar program with only State funds."  PRDH
Reply Br. at ¶ 14.  According to PRDH, this disallowance will put a "burdensome load on
the Agency" and force it "to put patients with HIV/AIDS medications necessities on
waiting lists further jeopardizing the health of this population." 

"HRSA does not dispute these allegations.  However, the Board lacks authority to grant
PRDH’s request for what is essentially equitable relief.  West Virginia Dept. of Health
and Human Resources, DAB No. 2185, at 20 (2008); Utah Dept. of Health, DAB No.
2131, at 23 (2007).  We must uphold a disallowance if it is supported by the evidence of
record and is consistent with the applicable statutes and regulations.  West Virginia, DAB
No. 2185, at 20, citing 45 C.F.R. §§ 16.14, 16.21.  As explained above, we conclude that
this disallowance satisfies those criteria.

Finally, to the extent that PRDH is arguing that the disallowance "ultimately frustrates
the whole purpose of the Grant,” we note that the purpose of ADAP was frustrated here
because PRDH did not comply with the payer of last resort requirement.  It needlessly
spent limited ADAP funds for prescriptions for which payment could reasonably be
expected to be made by other payers, principally GHIP.

Conclusion- For the preceding reasons, we uphold this disallowance in full."